📌 보험사가 질병코드·진단명 확인 서류를 요청한 이유와 진료확인서·진단서·처방전의 제출 기준을 설명합니다.
⏱️ 3초 결론
✔️ 보험사는 기존 제출 문서에서 확인되지 않은 진단명·질병분류기호 또는 진단 연월일을 확인하기 위해 추가 서류를 요청할 수 있습니다.
✔️ 대상 진료일이 함께 표시되어 있으면, 동일한 의료기관의 여러 진료 중 보험금 청구에 포함된 날짜를 확인하려는 요청입니다.
✔️ 보험사가 진료일자와 질환명을 요구하면 진료확인서를, 병명·질병분류기호·진단 연월일을 요구하면 진단서를, 질병분류기호와 발급 연월일을 요구하면 처방전을 확인합니다.
✅ 보험사 요청 이유 확인 3개 항목
1️⃣ 확인 정보: 보험사가 요구한 항목이 진단명·질병분류기호·진단 연월일 중 무엇인지 확인합니다.
2️⃣ 대상 날짜: 보험사가 어느 통원일·입원기간·처방일에 관한 서류를 요구하는지 확인합니다.
3️⃣ 기존 제출 문서: 앞서 제출한 영수증·청구서·처방전에서 진단명·질병분류기호·진단 연월일 중 어느 항목이 확인되지 않았는지 확인합니다.
보험사 질병코드 확인 서류 요청: 대상 진료일·진단명·질병분류기호와 문서별 진료일자·진단 연월일·발급 연월일
손해보험협회는 진료비 영수증과 별도로 진단서·진료확인서·처방전 등을 ‘병명확인 가능 서류’로 안내합니다.
보험사 요청 화면에 진단명·질병분류기호·대상 진료일이 표시되어 있으면, 보험사는 해당 날짜의 진료에 기재된 질환명과 코드를 확인하려는 것입니다.
요청 문구와 발급 문서의 항목명을 비교하면, 보험사가 질환명·코드·진단 시점 중 무엇을 추가로 확인하려는지 판단할 수 있습니다.
| 보험사 요청 문구 | 요청 이유 | 확인할 문서 항목 |
|---|---|---|
| 진단명 확인 서류 | 청구한 진료의 질환명을 확인하기 위한 요청 | 진료확인서의 질환명·상병명, 진단서의 병명 |
| 질병코드·질병분류기호 | 질환명에 대응하는 KCD 분류기호를 확인하기 위한 요청 | 진단서·처방전의 질병분류기호 |
| 대상 진료일·통원일 | 여러 진료 기록 중 청구한 날짜를 확인하기 위한 요청 | 진료확인서의 진료일자·통원일자 |
| 진단 연월일·발병 연월일 | 진단 시점 또는 발병 시점을 확인하기 위한 요청 | 진단서의 진단 연월일·발병 연월일 |
1. 영수증 제출 후 질병코드가 다시 필요한 이유
진료비 영수증에서는 환자부담총액과 급여·비급여 금액을 확인합니다.
의료기관 서식에 따라 질환명 또는 질병분류기호가 기재되지 않은 영수증도 있습니다.
보험사가 영수증을 받은 후 진단명이나 질병코드를 추가로 요구했다면, 청구한 비용이 어떤 질환의 진료에서 발생했는지 확인할 문서가 필요한 상황입니다.
진료확인서의 질환명·진료일자, 진단서의 병명·질병분류기호, 처방전의 질병분류기호를 확인하면, 청구한 비용이 어느 질환의 진료에서 발생했는지 판단할 수 있습니다.
손해보험협회 안내도 진료비 영수증과 ‘병명확인 가능 서류’를 별도 문서로 구분합니다.
보험사 요청 화면에 표시된 문서명과 필수 기재 항목을 확인하면, 보험사가 진단명·질병분류기호·진단 연월일 중 어느 항목을 요구하는지 판단할 수 있습니다.
2. 대상 진료일을 함께 요청하는 이유
동일한 의료기관에서 여러 날짜에 진료받으면, 질환명이 유사하게 기재된 문서가 여러 장 존재할 수 있습니다.
보험사가 대상 통원일을 지정한 경우에는, 청구한 날짜에 해당하는 질환명과 질병분류기호를 확인하려는 목적이 있습니다.
보험사 요청 화면의 통원일과 진료확인서의 진료일자를 비교합니다.
두 날짜가 일치하고 질환명이 기재되어 있으면, 해당 진료확인서가 보험사가 지정한 통원 진료에 관한 문서인지 판단할 수 있습니다.
처방전의 발급 연월일은 처방전이 발급된 날짜를 확인하는 항목입니다.
보험사가 통원일 자체를 요구한 요청에서는, 진료확인서의 진료일자 또는 통원일자를 확인합니다.
3. 진단명과 질병분류기호를 각각 확인하는 이유
진단명은 질환의 명칭이고, 질병분류기호는 해당 질환명을 한국표준질병·사인분류에 따라 표시한 코드입니다.
의료법 시행규칙 제9조에 따른 진단서에는 병명과 질병분류기호가 별도 기재 사항으로 규정되어 있습니다.
보험사가 두 항목을 함께 요구하면, 진단서의 병명과 질병분류기호가 모두 기재되어 있는지 확인합니다.
진료확인서에 질환명은 기재되어 있고 질병분류기호가 없는 상황에서는, 보험사가 요구한 분류기호를 확인할 수 없습니다.
질병분류기호가 기재된 진단서 또는 보험사가 인정한 처방전을 확인하면, 질환명에 대응하는 KCD 코드를 확인할 수 있습니다.
보험사가 진단 연월일 또는 발병 연월일까지 요구하면, 진단서에서 동일한 명칭의 날짜 항목을 확인합니다.
해당 날짜가 기재되어 있으면, 보험사가 요구한 진단 시점 또는 발병 시점이 포함된 문서인지 판단할 수 있습니다.
4. 진료확인서·진단서·처방전 제출 기준
1️⃣ 진료확인서
보험사가 특정 통원일의 질환명을 요구한 경우에는 진료확인서의 진료일자·질환명·의료기관명을 확인합니다.
진료일자가 대상 통원일과 일치하고 질환명이 기재되어 있으면, 보험사가 지정한 날짜의 진료 내용을 확인하는 문서인지 판단할 수 있습니다.
2️⃣ 진단서
보험사가 병명·질병분류기호·진단 연월일 또는 발병 연월일을 요구한 경우에는, 진단서에서 보험사가 요구한 항목명을 확인합니다.
요청된 항목이 모두 기재되어 있으면, 보험사가 요구한 질환명·KCD 코드·진단 시점이 포함된 문서인지 판단할 수 있습니다.
3️⃣ 처방전
보험사가 질병분류기호가 기재된 처방전을 인정한 경우에는, 처방전의 환자 성명·의료기관명·질병분류기호·발급 연월일을 확인합니다.
보험사가 요구한 질병분류기호가 기재되어 있고 발급 연월일이 대상 처방일과 일치하면, 요청된 외래 처방의 코드가 포함된 문서인지 판단할 수 있습니다.
의료법 시행규칙 제12조는 처방전의 질병분류기호를 기재 사항으로 규정합니다.
환자가 질병분류기호를 기재하지 않도록 요구한 경우에는, 해당 기호가 처방전에서 제외될 수 있습니다.
5. 보험사 요청 사례
다음 사례는 보험사가 질병코드 확인 서류를 요청한 이유를 설명하기 위한 가상 예시입니다.
1️⃣ 상황: 진료비 영수증을 제출한 후 진단명·질병분류기호가 기재된 서류를 요청받았습니다.
영수증에는 환자부담총액이 표시되어 있고, 질환명과 질병분류기호는 기재되어 있지 않습니다.
보험사는 청구한 비용이 어느 질환의 진료에서 발생했는지 확인하기 위해 ‘병명확인 가능 서류’를 추가로 요청한 것입니다.
2️⃣ 상황: 동일한 의료기관에서 7월 3일과 7월 10일에 진료받았고, 보험사는 7월 3일 진료확인서를 요청했습니다.
진료확인서의 진료일자가 7월 3일인지 확인하고, 해당 날짜에 기재된 질환명을 확인합니다.
보험사는 두 차례 진료 중 보험금 청구에 포함된 7월 3일의 질환 정보를 확인하기 위해 대상 진료일을 지정한 것입니다.
3️⃣ 상황: 진료확인서에 질환명은 기재되어 있고, 질병분류기호는 기재되어 있지 않습니다.
보험사 요청 화면에 질병분류기호가 필수 항목으로 표시되어 있으면, 코드가 기재된 진단서 또는 보험사가 인정한 처방전을 확인합니다.
보험사는 질환 명칭과 함께 해당 질환에 대응하는 KCD 분류기호를 확인하기 위해 코드 기재 문서를 요청한 것입니다.
4️⃣ 상황: 보험사가 진단명·질병분류기호와 함께 진단 연월일을 요청했습니다.
진단서의 병명·질병분류기호·진단 연월일 항목에 요청된 정보가 기재되어 있는지 확인합니다.
보험사는 질환명과 코드 외에 진단이 작성된 시점까지 확인하기 위해 진단 연월일이 기재된 문서를 요청한 것입니다.
Q&A: 자주 묻는 질문
Q1: 보험사 문자에 질병코드가 표시되어 있으면 코드 번호를 문자로 보내면 되나요?
A1: 보험사 요청 문구에 ‘질병분류기호가 기재된 서류’라고 표시되어 있으면, 코드 번호가 포함된 문서를 제출합니다.
문서명이 지정되어 있으면, 해당 문서의 질병분류기호 항목을 확인합니다.
문서명이 표시되지 않은 요청에서는 보험사가 안내한 인정 문서를 확인합니다.
Q2: 진료확인서에 질환명이 있는데 질병분류기호도 요청할 수 있나요?
A2: 질환명과 질병분류기호는 서로 구분된 정보입니다.
보험사가 질병분류기호를 필수 항목으로 표시한 경우에는, 해당 코드가 기재된 문서를 확인합니다.
Q3: 처방전에 질병분류기호가 없는 이유는 무엇인가요?
A3: 의료법 시행규칙 제12조는 환자가 요구한 경우 처방전의 질병분류기호를 기재하지 않을 수 있도록 규정합니다.
보험사가 코드 기재 문서를 요구하면, 요청 화면에 안내된 진단서·진료확인서 등 인정 문서를 확인합니다.
Q4: 진단 연월일과 통원일이 서로 다를 수 있나요?
A4: 진단 연월일은 진단서에 진단이 작성된 날짜이고, 통원일은 의료기관을 방문한 날짜입니다.
보험사가 요구한 날짜 명칭을 확인한 후, 진단서의 진단 연월일 또는 진료확인서의 진료일자를 확인합니다.
정리하며: 보험사 요청 이유 핵심 요약
1️⃣ 요청 이유: 보험사는 기존 제출 문서에서 확인되지 않은 진단명·질병분류기호·진단 연월일을 확인하기 위해 추가 서류를 요구할 수 있습니다.
2️⃣ 대상 진료일: 특정 통원일이나 입원기간이 표시되어 있으면, 여러 진료 기록 중 보험금 청구에 포함된 날짜를 확인하려는 요청입니다.
3️⃣ 문서 기준: 진료확인서는 진료일자와 질환명, 진단서는 병명·질병분류기호·진단 연월일, 처방전은 질병분류기호와 발급 연월일을 확인합니다.
4️⃣ 확인 결과: 보험사 요청 화면의 대상 날짜와 발급 문서의 질환명·질병분류기호·진단 연월일이 일치하면, 보험사가 어느 진료의 어떤 질환 정보를 요구했는지 판단할 수 있습니다.
🔗 관련 글 이어서 확인하기
▶️ [질병분류기호가 없는 진료확인서로 보험사 보완 요청을 받은 경우]
➡ 질병코드 없는 진료확인서: 보험사 보완 요청 후 제출 서류 선택은?
▶️ [진단서·진료확인서·통원확인서·소견서 중 제출 문서를 구분하는 경우]
➡ 진단서와 진료확인서 차이: 통원확인서·소견서까지 제출 문서 선택 기준
▶️ [처방전의 질병분류기호와 약제비 문서를 확인하는 경우]
➡ 처방전 질병분류기호 뜻: 약제비 청구 병명 코드 확인 기준
▶️ [보험사가 소견서·진단서·진료기록 사본을 추가로 요구한 경우]
➡ 실손보험 추가서류 요청: 소견서·진단서·진료기록 사본 차이와 발급 기준
📚 공식 참고 자료 및 가이드라인
· 국가법령정보센터 — 의료법 시행규칙 제9조 진단서의 기재 사항
· 국가법령정보센터 — 의료법 시행규칙 제12조 처방전의 기재 사항 등
· 손해보험협회 — 실손의료보험금 청구서류 표준화 및 간소화 안내
⚠️ 보험사가 요구한 날짜가 통원일인지 진단 연월일인지 확인한 후, 해당 날짜 명칭이 기재된 문서를 준비합니다.
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